SPETT.LE
ASSOCIAZIONE SPORTIVA LUISS
VIA POLA 12
00198 ROMA
C.A. SIG.RA MONTANI
Oggetto: Delega Incasso
Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in delega l’Associazione Sportiva Dilettantistica Luiss nella persona della Sig.ra Montani Anna in qualità di coordinatore ed economo della Stessa Società, alla gestione del sinistro da me occorso il conferendogli ogni più totale autonomia anche relativamente alla firma di ogni documento e all’incasso della somma dovuta in forza della polizza infortuni n. ……………………………..compresi i documenti di continuazione e chiusura del sinistro e atto di quietanza.
In fede.
